Форма № 1

ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ

В орган регистрационного учета	ТП УФМС России по Республике Татарстан 	
в Дрожжановском  районе 	
от	Каримовой Ильназ Гаязовны, 31.07.1985	
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)	

Прибыл(а) из	г. Казань, Приволжский район, ул. Дубовая, д.151, кв.80	
	(указать точный адрес места жительства прибывшего(ей) гражданина(ки))	

Законный представитель		
	(указать: отец, мать, опекун, попечитель,	
	
Ф. И. О., паспортные данные)	

Прошу зарегистрировать меня по месту пребывания с	«	30	»	03		2011	г.	
по	«	31	»	03		2014	г.	

Жилое помещение предоставлено	собственник Каримова Ильназ Гаязовна 	
	(Ф. И. О. лица, предоставившего помещение)	

Основание	свидетельство о государственной регистрации права собственности на жилое помещение №16 АА 451826, выдано 15.01.2010 г. Управлением Федеральной регистрационной службы по Республике Татарстан	
	(документ, являющийся основанием для временного проживания)	

Адрес места пребывания: город, поселок, село и т. д.	Село Старое Шаймурзино	
ул.	Комарова	дом	29	корпус		квартира		.	

Документ, удостоверяющий личность: вид	паспорт	серия	92 04	№	000000	
выдан	ТП УФМС России по Республике Татарстан  в Дрожжановском  районе 	Код	160-043	
	(наименование органа, учреждения)			
Дата выдачи	«	20	»	03		2007	г.	

Подпись заявителя, законного представителя (ненужное зачеркнуть)		
Дата «	28	»	03		2011	г.	

Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Подпись лица, предоставившего жилое помещение	                                                     Каримова И.Г.	

Документ, удостоверяющий личность: вид	паспорт	серия	92 01	№	000000	
выдан	ТП УФМС России по Республике Татарстан  в Дрожжановском районе 	Код	160-043	
	(наименование органа, учреждения)			
Дата выдачи	«	20	»	03		2007	г.	

Подпись лица, предоставившего жилое помещение, заверяю

(подпись и Ф. И. О. должностного лица)	М. П. «		»				г.	

Принятое решение
	
«		»				г.		
	(Ф. И. О., подпись должностного лица органа регистрационного учета)	

Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания №