Форма № 1

ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ

В орган регистрационного учета		
	
от		
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)	

Прибыл(а) из		
	(указать точный адрес места жительства прибывшего(ей) гражданина(ки))	

Законный представитель		
	(указать: отец, мать, опекун, попечитель,	
	
Ф. И. О., паспортные данные)	

Прошу зарегистрировать меня по месту пребывания с	«		»				г.	
по	«		»				г.	

Жилое помещение предоставлено		
	(Ф. И. О. лица, предоставившего помещение)	

Основание		
	(документ, являющийся основанием для временного проживания)	

Адрес места пребывания: город, поселок, село и т. д.		
ул.		дом		корпус		квартира		.	

Документ, удостоверяющий личность: вид		серия		№		
выдан		Код		
	(наименование органа, учреждения)			
Дата выдачи	«		»				г.	

Подпись заявителя, законного представителя (ненужное зачеркнуть)		
Дата «		»				г.	

Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Подпись лица, предоставившего жилое помещение	                                                     	

Документ, удостоверяющий личность: вид	паспорт	серия		№		
выдан		Код		
	(наименование органа, учреждения)			
Дата выдачи	«		»				г.	

Подпись лица, предоставившего жилое помещение, заверяю

(подпись и Ф. И. О. должностного лица)	М. П. «		»				г.	

Принятое решение
	
«		»				г.		
	(Ф. И. О., подпись должностного лица органа регистрационного учета)	

Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания №